Facebook Twitter Email Whatsapp

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 SUMUR

Jl. Taman Nasional Ujung Kulon – Sumur – Pandeglang 42283

E-mail: smpn.sumur1@gmail.com Website : https://smpn1sumur.blogspot.com/

================================================================

KETERANGAN DATA PRIBADI SISWA

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama siswa

a. Nama Lengkap :

b. Nama Panggilan :

2. Asal sekolah :

3. Jenis kelamin :

4. Tempat, tanggal lahir :

5. Agama :

6. Kewarganegaraan :

7. Anak ke berapa :

8. Jumlah saudara kandung :

9. Jumlah saudara tiri :

10. Jumlah saudara angkat :

11. Anak yatim/piatu/yatim piatu :

12. Bahasa sehari-hari dirumah :

13. No Hp siswa :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

14. Alamat :

15. Nomor telp. Rumah :

16. Tinggal tersebut **)

a. Tempat tinggal orang tua :

Bernama :

Alamat :

b. Menumpang pada orang lain :

Bernama : No HP :

Tinggal bersama :

17. Jarak rumah ke sekolah :

18. Transportasi yang digunakan ke sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN SEBELUMNYA

19. Golongan Darah :

20. Penyakit Kronis :

21. Penyakit lain yang pernah diderita :

22. Keterangan Jasmani :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

23. Asal Sekolah

a. SD atau sederajat :

b. NISN SD :

c. Tanggal dan nomor Ijazah :

d. Lama belajar :

24. Siswa pindah dari sekolah lain

a. Diterima di sekolah ini :

b. Alasan pindah ke sekolah ini :

E. KETERANGAN ORANG TUA

No	Nama Orang Tua Kandung	Ayah	Ibu
25.	Tempat/Tanggal Lahir
26.	Agama
27.	Kewarganegaraan
28.	Ijazah Tertinggi
29.	Pekerjaan
30.	Penghasilan/Bulan
31.	Alamat
32.	No. Telepon
33.	Masih Hidup/Meninggal dunia

F. KETERANGAN TENTANG WALI

34. Nama :

35. Tempat/Tanggal lahir :

36. Agama :

37. Kewarganegaraan :

38. 38. Hubungan keluarga :

39. 39. Ijazah tertinggi :

40. Pekerjaan :

41. Penghasilan/Bulan :

42. Alamat dan No. Telepon :

G. KEGEMARAN

43. Bakat khusus dan Prestasi yang menonjol dalam

a. Olahraga :

b. Kesenian :

c. Organisasi kemasyarakatan :

d. Lain-lain :

Sumur,............................

Diketahui:
Orang Tua/Wali				Yang Bersangkutan/Siswa
.......................................				...........................................
(Nama Jelas dan Tanda tangan)				(Nama Jelas dan Tanda tangan)