PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 SUMUR
JL. Taman Nasional Ujung Kulon - Sumur - Pandeglang 42283
=========================================================
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
Nomor: 421./ /SMP-20 /XI/20….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Negeri 1 Sumur Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten berdasarkan laporan kehilangan dari Kepolisian Resort Pandeglang nomor ................. tanggal ............. tahun ................. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………..
Anak : ……………………………………..
Sekolah asal : ……………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………..
adalah pemilik Ijazah /STTB nomor seri …….. tahun pelajaran ………...
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Pandeglang, ………………..
Kepala Sekolah,
Meterai 10.000
……………………………..
NIP. ………………..
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pandeglang
………………………………..
NIP. ………………………
