SURAT PERNYATAAN SAKSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Tahun ijazah : ……………………………………………….
Nomor seri ijazah : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Telp/HP : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenarnya :
Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Telp/HP : ……………………………………………….
adalah benar teman lulus satu angkatan pada Sekolah Dasar Negeri II Sumur Kecamatan Sumur Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten Tahun 1981.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanggung jawab mutlak secara hukum.
Pandeglang, ………………..
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp. 10.000
( ………………….. )
SURAT PERNYATAAN SAKSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Tahun ijazah : ……………………………………………….
Nomor seri ijazah : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Telp/HP : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenarnya :
Nama : ……………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Telp/HP : ……………………………………………….
adalah benar teman lulus satu angkatan pada Sekolah Dasar Negeri II Sumur Kecamatan Sumur Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten Tahun 1981.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanggung jawab mutlak secara hukum.
Pandeglang, ………………..
Yang membuat pernyataan
( ………………….. )
