SURAT PERNYATAAN TANGGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : ……………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
No. KTP : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
No. Ttelp/HP : ……………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SMP Negeri ….. Kecamatan …. Kabupaten …. Provinsi …. telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB nomor seri ….. tahun …..
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.
Pandeglang, …………………
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
………………………………
